orthopedagogie

U kunt uw kind aanmelden door dit formulier in te vullen.

Ouder(s) of verzorger(s)
Voornaam (namen)
* Achternaam
* Geslacht	man vrouw
* Telefoon overdag
Gewenste aanhef
Telefoon Mobiel
E-mail
Kind
* Voornaam (namen)
* Achternaam
* Geslacht	jongen meisje
* Straat en huisnummer
* Postcode en plaats
School
Groep
Docent
* Geboortedatum
Mobiel (als kind zelf afspraak maakt)

* Huisarts
Verwijzer
Naam
Instelling
Plaats
Ik geef toestemming voor informatie-uitwisseling met
Let op: U dient ten minste de verwijzer aan te geven
* Huisarts	Ja Nee
Specialist
Schoolarts
Consultatiebureau-arts
Leerkracht van school
Schoolbegeleidingsdienst
Logopedie

* Electronisch patientendossier	Ja Nee

Ons electronisch patientendossier (Abakus) heeft niets te maken met het electronisch patientendossier waarover veel in de kranten geschreven wordt, maar is een programma wat door een enkele praktijk gebruikt wordt.
Toestemming gebruik e-mail Let op! Veel instanties en zorgverleners communiceren per e-mail, ondanks dat dit in principe onversleutelde berichtgeving is. Zeker in de zorg voor kinderen waar veel disciplines samenwerken is dit verreweg de snelste manier. Graag respecteren wij echter uw mening.
* Ik geef toestemming om met de boven aangegeven instanties en mijzelf/ons ook per e-mail te communiceren.	Ja Nee
Verzekering kind
Burgerservicenummer kind (voorheen sofinummer)

Eerste afspraak	Ik heb al een afspraak Ik heb nog geen afspraak, neem contact met mij op
Op welke dag(en) van de week liever géén afspraak
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Overige opmerkingen
Wilt u zo vriendelijk zijn hieronder kort uw hulpvraag toe te lichten om de inhoud en de urgentie van de aanmelding te beoordelen.
NB. De aanmelding wordt onversleuteld per gewone mail verwerkt. Pas na aanmelding zullen uw medische gegevens in onze versleutelde geautomatiseerde administratie verder verwerkt worden.

*) Deze velden moeten verplicht worden ingevult.